Skip to main content
 首页 » 健康热点

重症疾病后康复的“未解之谜”——29共识

时间:2018-03-07 23:20 编辑:徐辉鹏 类型:健康热点 阅读量:190

重症疾病后康复的“未解之谜”——29共识

重症行者翻译组 李文哲

摘要

本综述中,我们力求阐明重症疾病和重症监护治疗对患者远期预后的影响,介绍ICU谵妄与患者转出ICU数月后遗留认知功能障碍的关系;重新认识ICU获得性衰弱;强调价值为基础的医疗保健的深远意义;阐述以家庭为中心的监护治疗的原理。这篇由29位专家制定的共识意见还包含了对ICU“后”康复的展望和相关研究的日程。

背景

在过去的25年间,重症医学领域中完成了很多关于重症患者远期预后相关问题的研究,包括:存活、生存质量、并发症、身心功能状态、失业以及ICU幸存患者的护理成本等方面。ICU获得性衰弱作为一种ICU内多发的神经肌肉功能失调综合征,会增加患者的呼吸机依赖性,阻碍患者的躯体功能的恢复,增加重症患者的病死率,严重影响患者的远期预后,因此也逐渐受到重视。这些观察资料促进了对重症疾病早期及远期康复中运动治疗的研究。国际重症学会日益认识到:脓毒症、重症呼吸疾病、多器官功能衰竭患者接受治疗期间卧床和制动以及ICU“后”持续的炎症状态与其发生骨骼肌消耗、衰弱、远期躯体神经认知功能受损等并发症相关。本综述中,我们力求阐明重症疾病和重症监护治疗(如,镇静的实施)对患者远期预后的影响,介绍ICU谵妄与患者转出ICU数月后遗留认知功能障碍的关系;重新认识ICU获得性衰弱;强调价值为基础的医疗保健的深远意义;阐述以家庭为中心的监护治疗的原理。相关研究中,远期预后常作为急性疾病(如:肺炎,创伤,卒中,缺氧性脑损伤,心肌梗死,脊索损伤,烧伤等)和重症监护治疗经历及相关费用负担的结局指标进行分析。结合重症监护治疗过程中衰弱、谵妄、认知功能损害、慢性器官功能障碍恶化及其它相关后遗症的发病率和发病机制,监护治疗的不良后果在治疗急性疾病时也同样可能发生,急性疾病的严重度与患者年龄、ICU住院时间共同决定了此类损伤的程度,而慢性疾病状态则决定了患者的康复。

远期预后

毫无疑问,重症疾病会影响患者的远期预后,但现有相关文献中存在的分歧及局限性需要更多的研究来阐明,例如,年龄、体弱、既往病史等不仅是重症疾病的危险因素,同时也左右着重症疾病的远期影响。收集患者远期并发症相关数据过程中,若忽略了患者既往病史,会使得研究中ICU幸存患者的结果分析发生偏倚。为正确理解患者ICU前状态(如体弱、认知和心理健康状态、心理学社会学状态)的意义并制定恰当的治疗目标,对现有代表性研究报告的验证就显得非常重要。由此,患者乃至其监护者在患者发病前的躯体功能、认知和心理健康状态都必须统筹考虑。有研究报道,忽略年龄因素,很多重症疾病的幸存者会出现急性严重的认知功能损害(记忆力,注意力,计算速度,执行力),而且在之后的数月间仅有轻度改善。需要指出的是严重的认知功能损害可能主要发生于疾病最严重的患者群体。

ICU谵妄和认知功能障碍

谵妄是一种急性的认知功能失调,机械通气患者的谵妄发生率可达80%。疼痛、躁动和谵妄治疗指南已明确指出识别谵妄的必要性。谵妄的发生及其持续时间与患者的神经认知功能障碍相关,且可能增加重症患者的1年病死率,但观察性研究显示最多仅有1/3的谵妄患者被识别出来。“ABCDEF”集束化方案(评估、预防和治疗疼痛,结合风险甄别及失败标准实施自发觉醒试验(SAT)和自主呼吸试验(SBT),合理地选择镇痛和镇静药物,谵妄的评估和治疗,早期活动和锻炼,家属的参与和授权)体现了对认知功能、躯体功能和社会心理学之间内在联系的认识,旨在帮助提升相关问题的识别进而进行积极干预治疗。一项加拿大多家医院自发进行的质量改进计划数据(纳入>6000名患者)显示:结局指标对依从性呈现剂量反应性,对“ABCDFEF”集束化方案的依从性每增加10%,患者的存活率和谵妄/昏迷天数的降低都会独立于其它因素呈现改善趋势,甚至在根据年龄、疾病的急性严重程度及是否进行机械通气等因素进行调整后仍如此。

ICU“后”随着时间推移,患者的心理并发症可能会持续存在。在转出ICU后的一年里,高达1/3的患者存在抑郁症状表现,但其中仅有11-38%的患者在疾病前有精神疾病史,而且疾病前和ICU“后”的精神疾病之间的关系目前仍也未完全明确。

ICU获得性衰弱(ICU-AW)

躯体衰弱是指运动和回归工作的能力受到严重损伤,超过半数的ARDS幸存患者中会出现此症状。多神经病、肌病、失用性萎缩在需要延长使用机械通气时间的患者中发病率约25%,可在早期通过临床试验和电生理学检查来诊断,其与患者病死率的升高相关。据报道,呼吸肌衰弱,特别是膈肌功能障碍,在患者入住ICU时的发病率约50%,也会导致患者病死率升高。在延长控制性机械通气或机械通气支持条件过高的患者中约半数会出现呼吸机相关性的膈肌功能障碍,但也可在没有延长机械通气的情况下由脓毒症单独诱发。膈肌衰弱多伴随于肌纤维受损、萎缩、重构之后,会导致协调障碍、脱机失败、机械通气时间延长、ICU重返率或再入院率增加。在患者转出ICU后远期接受的临床检查中,衰弱的问题很少被关注,但是几乎所有的患者都表示会出现不同程度的衰弱症状,这也是阻碍他们进行正常运动的重要原因。

相关研究也对早期用以避免患者卧床、制动、肌肉萎缩等干预治疗的益处进行了评估。也有针对早期运动和康复、神经肌肉电刺激(NMES)、周期性测力法、周期辅助功能性电刺激等方法的评价研究。Morris等的一项早期研究显示,运动治疗可以加快患者下床、降低ICU住院时间及总住院日,同时也降低了1年病死率和重返率。另一项纳入3个ICU的研究结果显示,早期进行专业的躯体功能治疗降低了机械通气时间和谵妄发生率,增加了能够恢复到疾病前状态和回归家庭的患者比例。但是最近的研究却得出了不同的结果,提示康复训练或加强躯体功能治疗缺乏明确的临床获益性。一项随机研究纳入了转出ICU的240名患者,结果显示,以医院为主导的康复治疗包括增加躯体功能训练、营养支持辅以心理治疗并未使患者的躯体功能恢复和生存质量得到改善,但患者对康复治疗等诸多方面的满意度得到了提高。而最近又报道了早期实施标准的运动治疗可以改善外科ICU患者出院时的功能性运动水平。

营养支持治疗降低ICU获得性衰弱的作用尚不明确。一项随机对照研究显示早期肠外营养治疗会导致患者衰弱发生机率升高、康复延迟。未来的研究需要明确在重症疾病的急性期或亚急性期高蛋白或低蛋白营养支持联合积极或消极运动治疗在患者康复中的作用。对于“营养支持治疗缺乏临床获益”、“增加底物(蛋白)会导致肌肉的蛋白分解率提高”的观点也需要更多证据来验证。

镇静

在评估ICU幸存患者近远期躯体、心理并发症的问题上,早期或长时间使用镇静的影响一直是热门的争议话题。镇静对于脱机时间、早期运动的顺利实施、认知功能障碍、健康相关生存质量(HRQOL)以及病死率都会有影响。SLEAP研究中,第28天有26%的患者存在对ICU经历的记忆缺失,70%的患者出现与HRQOL改变及创伤后应激反应综合征相关的妄想性记忆。该研究中,ICU经历的记忆缺乏与咪哒唑仑和芬太尼的使用独立相关,但妄想性记忆却没有。这与其他研究报道的结果不同。Treggiari等进行的一项随机研究指出浅镇静相对深镇静降低了患者ICU住院时间和机械通气时间,而对患者远期的心理健康和安全没有明显影响。故此,对于浅镇静利与弊的进一步认识需要更多的研究来明确。

镇痛

疼痛会加重患者的生理应激反应,降低HRQOL,还可能逐渐发展成慢性疼痛,因此对疼痛的识别、诊断、预防和治疗是高质量重症监护的重要组成部分。一些患者相关的心理因素及其它成因性因素(如高龄,女性)均都与慢性疼痛的形成相关。此外,慢性疼痛的形成取决于早期疼痛的治疗效果,疼痛的持续时间越长、疼痛强度越大或未得到有效控制都会使其发展为慢性疼痛。在临床上有意加强镇痛治疗的背景下,美国当前的“阿片类药物危机”又提醒我们阿片类药物使用不当的问题日趋严重。eCASH理念(early Comfort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Humane care)中强镇痛优先,最小化镇静,无必要不镇静,加强沟通、最大化的人文关怀可以减少患者对镇静的需求。关注镇痛以及减少阿片类药物使用可能有助于降低ICU-AW和谵妄的发生,同时可以缓解“阿片类药物危机”及阿片类药物相关的道德、社会、文化影响”

其他远期效应

对于高危患者(如AECOPD、心力衰竭、肝硬化等)来讲,重症疾病多会成为影响其后期生活的关键问题。持续的多系统器官功能障碍、持续的免疫功能紊乱、房颤、卒中、终末器官损伤的后遗症、慢性肾衰、既往慢性疾病的恶化、身体微生物菌群的改变等等,这些都可能使ICU幸存者的并发症和病死率升高。例如,转出ICU患者IL-6、IL-10持续高于正常与心血管疾病 (动脉管壁粥样斑块加速形成)和癌症等特因死亡率相关,持续的炎症反应也会促进肌肉衰弱的发生。此外,重症疾病后内分泌系统疾病的发病率相应增高,如皮质醇激素、垂体前叶激素、靶器官激素等分泌的改变,且多呈未确诊而潜在地持续存在状态。

以患者为中心

重症疾病诊疗过程中触及到了诸多敏感问题,会引发相关的伦理事宜,而这也触及了WHO关于健康问题的核心。重症医生日益认识到在治疗疾病的过程中除疾病本身,患者的心理、社会、文化、精神、行为、经济等诸多因素都会对患者的生活产生影响——我们称之为“个人经济学”(Personomics)。由此,在进行过课程教育或诊疗患者过程中综合考量“个人经济学”和以患者为中心的理念开始变得愈发重要。很多的护士、医生、心理治疗师以及其他专家人员也清楚“参与”的意义——全身心设身处地去帮助患者及其家人,让患者有尊严地接受治疗,帮助他们度过这历经无助的时光。重症医生身上最重要的属性是要富有同情心,无论患者面临生或是死,同情心的作用都非常重要。重症疾病治疗需要以患者为中心,需要我们明确对于患者来讲“什么是最重要的”,不仅仅是他们当前处于的疾病状态,亦应当考虑到他们的以后:能否独立生活、社会地位、认知功能完整、没有疼痛、能否继续工作等。

以患者家庭为中心

关乎于治疗,患者家庭成员的最终结局状态也是非常重要的。我们越来越多地注重改善临床医生的医患沟通能力,如语言/ 非语言的交流、冲突的预防和处置、临终关怀、悲伤抚慰等。但到目前为止,用于改善患者家庭成员结局状态的措施效果令人不甚满意。

一项单中心前后对照研究显示,进行一天3次的家庭讨论减少了ICU医生与患者家庭成员间意见不一致时间和降低了患者的ICU住院时间。另一项多中心随机研究显示主动积极地沟通策略,包括临终期的家庭成员讨论和死亡抚慰文书,可以显著改善患者家属在患者离世3个月后的焦虑、抑郁和创伤后应激反应症状。为了促进医患之间的沟通,解决沟通中的需求和争端,由一名经过为期2天培训的护士或社会工作者参与患者及家属的沟通工作,结果显示减少了6个月时的抑郁症状和ICU住院时间及费用。但另一项迄今最大最全面的相关研究显示多元化护理专业质量改进对于临终关怀质量的提高是无效的。

在一项多中心随机临床研究中,由姑息性治疗专家组织接受机械通气7天的患者的家属进行2次程序化的家庭会议(但并不给予姑息治疗的建议),结果显示无益,甚至造成了干预组家庭成员出现更强的创伤后应激反应综合征。另一项研究对内科学和护理新生进行8节仿真的沟通技能训练,评估该措施后对患者及家属的影响效果,结果显示该项训练未能改善沟通的质量且明显增加了患者的抑郁评分。此外,丧失亲人的家属接受到吊唁信件会加重他们创伤后应激反应和抑郁状态。这些研究结果提示我们需要更好地去分辨患者的家庭成员是否需要在ICU内或之后的干预辅助,评价干预措施的有效性,在将这些措施纳入标准监护治疗内容之前,继续评估干预措施对近期和远期预后的影响及有效性。还有一点,ICU家属获得额外探视的政策有助于降低患者谵妄的发生率、谵妄/昏迷持续时间及ICU住院时间。

多学科协作

在不久的将来,大量的科学研究势必会带来巨大的变革。相对于重症疾病相关不良事件的短期(周)统计,远期(年)的研究数据也将越来越充分。后期的研究原基于对前期研究的理解之上,实验设计上也应更加合理均衡。截至目前的研究显示早期干预可能有益,而滞后的干预益处就变小了很多。可是我们也应去明确患者病程中是否存在一个“易感期”,在这个时期内过早地干预可能会适得其反,对患者造成伤害。我们还需要制定ICU康复的通用定义,统一相关术语词汇。

在重症疾病相关性脑病和神经肌肉病等并发症的病理生理机制或生物学病理机制的研究上,临床医师应与科学研究人员加强合作。未来关于早期运动治疗的研究需要明确哪部分患者能够从对于其既往特殊病史或诊断的干预中获益,视为最佳目标人群,以期能够进行危险分层,提升患者的满意度和对治疗的反应性。对伴有重症疾病相关的多神经病变或持续存在躯体损害、疲劳的患者,应评估其是否存在轴突缺失的后遗症。对伴有重症疾病相关性肌病或持续存在躯体损害、疲劳的患者应评估其肌肉再生恢复功能的变化。唯有如此的合作努力才可能发明出如“间质细胞治疗”的新型治疗方法。

或许最重要的是,有效的治疗应在不同层面进行发展、验证、应用,以改善患者和医务工作者对抗重症疾病及其并发症(肌肉损害的预防、运动极限的重建、身体极限的代偿、生活质量下降的适应)的能力。

一些证据支持康复治疗应在重症疾病早期即开始,但康复治疗的方式方法仍需进一步验证和明确。尽管早期专业性的运动治疗效果存在不确定性,需要更多研究来验证,但制动和镇静对患者躯体和认知功能的损害是明确的,解决这一问题已迫在眉睫。脱机策略是否能够基于拔管前的呼吸肌功能监测进行简化仍待更多的研究验证。神经内分泌的改变在重症疾病的病程中十分常见,未来也需要更多研究来明确其恢复与否与ICU患者预后的关系。

未来的研究方向和日程

我们将会分享实用的策略来改善观察性研究和随机研究的精准性、有效性及影响力。我们也会为初级研究人员、临床研究人员和不同学科的科学研究人员提供核心的培训及相关实践经验的分享,以期促进构建更多更好的多国多中心的合作研究。未来的研究要求更准确地使用统计分析方法(例如,数据的删改、协变量的竞争风险和时间依赖属性,如感染或谵妄的发生),而且公开显示模型系数的调整及实验中涉及的变量信息有助于解决不同研究问题所呈现出来的矛盾问题。再有,对大型前瞻性研究数据的二次分析,meta分析等也能够为临床实践提供有力的证据支持。远期慢性疼痛、成瘾性及依赖性日益成为ICU幸存患者的难题,亟待我们通过有效的工具进行研究,以帮助我们发现ICU相关阿片类药物依赖性的预防因素,明确ICU“后”慢性疼痛与阿片类药物使用及依赖性之间复杂的关系。再者,多模态镇痛策略用于避免ICU阿片类药物依赖以及运用验证性的社会—心理学方案解决阿片类药物滥用等方面也需要进一步的研究。谵妄对患者病死率和认知功能存在远期影响,目前单纯的药物并不能够到达很好地预防和治疗目的,ABCDEF集束化方案及ICU主动开放策略对临床影响的大型研究,以及ICU整体治疗方案对患者脑功能的影响等研究都应尽快完成。

结论

大家都在看:
《猫妖传》今日上线!
失散多年的兄弟?南柱赫IG晒与王大陆合照
朴元、Suzy合作曲《不要等待》预告照公开
逗逼主人让二哈拉自行车,结果老司机也有翻车的一天!
贵阳首家恒大影城 6月1日即将盛大开业
鼻子很好看的女星,董洁上榜,第一是她?
唐嫣微博撕杨幂?只因杨幂打了漂亮的翻身仗?
模特出身,一出道就被称为谢霆锋的接班人,如今婚后发福依然帅气

  • ()